концентрирование кислорода

Анестезия новорожденных - Новости - Сервер медицинского оборудования 20.07.2004 - Анестезия новорожденныхНеонатальный период продолжается первые 30 дней после рождения. Наиболее значимые изменения. Характерные для перехода к внутриутробной жизни, происходят в течение первых 2-3 суток после рождения (переходный период или период адаптации). В это время все системы организма претерпевают изменения. Для анестезиолога наиболее важными являются изменения в системе кровообращения, легких, печени концентрирование кислорода почках.I. ПЕРЕСТРОЙКА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯ A. Кровообращение плода характеризуется наличием трех шунтов (плацента, овальное отверстие, боталлов проток), оксигенированная кровь поступает от плаценты через пупочную вену. После расширения легких во время первого вдоха концентрирование кислорода перевязки пуповины происходят быстрые изменения в системе кровообращения, включающие уменьшение сопротивления сосудов легких (табл.1)1. Через 3-4 дня сопротивление сосудов легких снижается до уровня, характерного для неонатального периода. NO (эпителиальный релаксирующий фактор) способствует снижению сопротивления сосудов легких.2. Овальное отверстие обычно закрывается в течение первых месяцев жизни. Тем не менее, примерно у 30% людей до 30 лет концентрирование кислорода 20% старше 30-летнего возраста наблюдается незаращение овального отверстия, которое выявляется, если давление в правом желудочке становится выше, чем в левом.B. Открытый боталлов проток у недоношенных новорожденных1. Функционирование боталлова протока после 4 дня жизни считается патологией независимо от гестационного возраста.2. Функционирование боталлова протока чаще выявляется у детей, рожденных незрелыми с респираторным дистресс-синдромом (РДС) в анамнезе. Таблица 1. Циркуляторные изменения, связанные с первичным расправлением легких новорожденногоУвеличение легочного кровотокаЗакрытие овального отверстия (давление в левом желудочке превышает давление в правом)Закрытие свободного боталлова протока Таблица 2. Патологические проявления, связанные с сохраняющейся легочной гипертензиейАспирация мекония (гипоксия во время родов)Дыхательная недостаточностьВрожденная диафрагмальная грыжа C. Устойчивая легочная гипертензия1. К сохранению или возобновлению легочной гипертензии могут приводить гипоксемия или ацидоз (табл.2)2. Лечение может быть инвазивным или неинвазивным (табл.3). В обоих случаях при неэффективности терапии показано применение высокочастотной вентиляции, экстракорпоральной мембранной оксигенации или окиси азота.3. Объяснение устойчивой легочной гипертензии плодным кровообращением является ошибочным, потому что для последнего характерно наличие плацентарного шунта, которого уже нет.Таблица 3. Лечение сохраняющейся легочной гипертензииБез активного вмешательстваПоддержание умеренной гиперкарпнии (РаСО₂ 40-60 мм рт.ст.) концентрирование кислорода параметров вентиляции, обеспечивающих РаО₂ 50-70 мм рт.ст. концентрирование кислорода рН>7.25Использование вазодилататоров, если нет ответа на адекватную вентиляционную терапиюИзбегать применения седатиков концентрирование кислорода миорелаксантовАктивное вмешательствоАгрессивный режим вентиляции (давление вдоха достигает 50 см вод.ст. при частоте дыхания 100-150 мин־¹), стараясь достичь уровня рН>7.25 концентрирование кислорода РаСО₂ 20-30 мм рт.ст.Риск баротравмы, более часто сохраняется заболевание легких Таблица 4. Давление газов в артериальной крови новорожденного Возраст РаО₂(мм рт.ст.) РаСО₂(мм рт.ст.) рН 10 мин 50 48 7.20 1 час 70 35 7.35 1 неделя 75 35 7.40 D. Мекониевая аспирация1. Хроническая гипоксия плода приводит к внутриутробному отхождению мекония, который при дыхательных движениях плода попадает в легкие, что служит признаком гипоксии плода в третьем триместре.2. Мекониевая аспирация в родах отличается от внутриутробной аспирации. К моменту рождения меконий становится густым концентрирование кислорода вязким, концентрирование кислорода его аспирация приводит к механической обструкции трахеобронхиального дерева, что вызывает асфиксию концентрирование кислорода смерть.a. В настоящее время лечение мекониевой аспирации при рождении не требует обязательной интубации трахеи концентрирование кислорода ее санации с помощью отсоса.b. При аспирации мекония или окрашивании им околоплодных вод ( 10% новорожденных) необходима санация ротоглотки плода во время родов. Интубация концентрирование кислорода санация трахеи выполняются выборочно в зависимости от состояния плода. E. Перестройка легочной системы1. Главным событием в перестройке легочной системы является первый вдох, при котором наполненные жидкостью альвеолы становятся воздушными. Начальное отрицательное давление в грудной полости может составлять 40-60 мм вод.ст.2. Через 10-20 минут у новорожденного достигается практически нормальный функциональный остаточный объем концентрирование кислорода стабилизируется концентрация газов в артериальной крови (табл.4). II. ПЕРЕСТРОЙКА И СОЗРЕВАНИЕ ПОЧЕК A. Ограниченная способность почек новорожденного к концентрированию концентрирование кислорода разведению мочи обусловлена низким уровнем клубочковой фильтрации к моменту рождения. Через 3-4 дня это ограничение, в основном, преодолевается.1. К первому месяцу жизни почки созревают примерно на 70% концентрирование кислорода их функция достаточна для любого контингента новорожденных.2. Незрелые клетки почечных канальцев не могут адекватно реагировать на альдостерон, поэтому новорожденные не могут сохранять натрий даже при его тяжелом дефиците (обязательные потери натрия).B. Инфузионная концентрирование кислорода электролитная терапия новорожденных.1. Растворы должны содержать натрий, как в растворе Ringer-лактата.2. Незрелым новрожденным концентрирование кислорода новорожденным с бронхо-легочной дисплазией (увеличение внутрилегочной жидкости) следует проводить щадящую инфузионную терапию – 2-3 мл/кг/ч в/в + замещение при травме или кровопотере. III. АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ФАКТОРЫ ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Осложняющие анатомические факторы:- Узкие ноздри- Большой язык- Высокое расположение надгортанника- Косые голосовые складки- Сужение на уровне перстневидного хряща- Большой затылок IV. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ (ТАБЛ. 5) A. Обструкция дыхательных путей, задержка дыхания, кашель или апноэ (как во время ларингоскопии) приводят к быстрой десатурации из-за высокого потребления кислорода.B. Высокая частота дыханий, необходимая в связи с высоким потреблением кислорода, приводит к увеличению альвеолярной вентиляции, при которой наблюдаются быстрые ввод концентрирование кислорода выход из наркоза. Таблица 5. Сравнительная характеристика параметров вентиляции новорожденных концентрирование кислорода взрослых Новорожденные ВзрослыеПотребление кислорода (мл/кг/мин) 7-9 3Объем вдоха (мл/кг) 7 7Частота дыхания (мин־¹) 30-50 12-16Функциональная остаточная емкость (мл/кг) 27-30 30Альвеолярная вентиляция (мл/кг/мин) 100-150 60 V. СОЗРЕВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ A. Сердце концентрирование кислорода симпатическая нервная система. Ограничение способности незрелой сердечно-сосудистой системы новорожденного реагировать на стресс обусловлена относительно низким содержанием сократительных волокон миокарда, что ведет к уменьшению способности усиливать сердечные сокращения концентрирование кислорода снижает растяжимость желудочка.1. В результате способность новорожденного увеличить ударный объем ограничена, концентрирование кислорода любое увеличение минутного выброса прроисходит за счет увеличения ЧСС (зависимый от частоты сердечный выброс).2. Брадикардия у новорожденных, основной причиной которой является гипоксия, имеет серьезные последствия из-за снижения минутного объема.3. Ввиду незрелости симпатической нервной системы, сердечный выброс может увеличиваться только на 30-40%, по сравнению с 300% у взрослых.B. Стимуляция барорецепторов у новорожденных сопровождается несовершенным ответом (рефлекторная тахикардия в ответ на гипотензию), поэтому способность компенсировать гипотензию ограничена. Кроме того, у новорожденных барорефлекс при одинаковом уровне наркоза угнетается в большей степени, чем у взрослых. VI. АНЕСТЕЗИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ A. Премедикация. Для снижения секреции назначаются антихолинергические препараты (атропин, 0.02 мг/кг в/м). атропин также часто вводится в/в непосредственно перед введением сукцинилхолина. Нет необходимости в назначении новорожденным седативных препаратов или опиоидов.B. Интубация трахеи необязательна при коротких неинвазивных вмешательствах. Ее не следует выполнять при бодрствовании новорожденного, т.к. возникающая при этом гипертензия оказывает чрезмерное стрессовое влияние на хрупкие кровеносные сосуды головного мозга. Экстубация обычно выполняется только после появления признаков пробуждения новорожденного концентрирование кислорода реакции на эндотрахеальную трубку.C. Нужна ли новорожденному анестезия? Даже недоношенные новорожденные ощущают боль концентрирование кислорода реагируют на нее (гипертензия), что подчеркивает необходимость обеспечения анестезии всем пациентам независимо от возраста.D. Сердечно-сосудистые эффекты миорелаксантов1. Нервно-мышечные синапсы новорожденного более чувствительны к действию миорелаксантов. Вместе с тем, у новорожденных больший объем распределения из-за большого количества внеклеточной жидкости. Эти два эффекта стремятся уравновесить друг друга, так что доза недеполяризующихся миорелаксантов для новорожденных подобна таковой для детей в расчете мг/кг массы тела.2. Длительность действия векурониума у новорожденных примерно в 2 раза дольше по сравнению с более старшими детьми из-за незрелости печени. Длительность действия атракуриума подобна таковой у детей.3. Необходимая доза сукцинилхолина для новорожденных несколько выше, чем для более старших детей. При назначении сукцинилхолина детям с нераспознанной мышечной дистрофией могут развиться гиперкалиемия концентрирование кислорода остановка сердца (наблюдается в 1 случае на 500 000 анестезий, риск выше для мальчиков до 8 лет). Тем не менее, применение сукцинилхолина по-прежнему рекомендуется для быстрого введения в наркоз или при нарушении дыхания с прогрессирующей артериальной гипоксемией.E. Сердечно-сосудистые эффекты анестезиологических препаратов1. Кетамин является препаратом выбора для новорожденных с нестабильной гемодинамикой или предполагаемой гиповолемией (1-2 мг/кг в/в для вводного наркоза).2. Галотан снижает АД, главным образом, за счет уменьшения сердечного выброса. Изофлюран, десфлюран концентрирование кислорода севофлюран снижают АД, в основном, за счет снижения ОПС.F. Потребность в анестетиках для новорожденных1. У новорожденных концентрирование кислорода недоношенных детей потребность в анестезиологических препаратах снижена по сравнению с детьми старшего возраста (табл.6).2. Возможные причины снижения МАК (табл.7). Таблица 6. МАК у новорожденных МАК* галотанаНедоношенные 0.6%Доношенные 0.89%Новорожденные 2-4 мес. 1.12%*Изменения МАК изофлюрана схожи с изменениями МАК галотана Таблица 7. Объяснение сниженной МАК у новорожденныхНезрелая центральная нервная системаПрогестеронУвеличение содержания эндорфинов (которые проникают в центральную нервную систему через незрелый гематоэнцефалический барьер) Таблица 8. Причины быстрого вводного наркоза у новорожденныхБольший объем альвеолярной вентиляции по сравнению с функциональной остаточной емкостьюБольшая часть сердечного выброса обеспечивает кровоснабжение тканей с развитой сосудистой сетью (головной мозг, сердце)Более низкая растворимость газов в кровиБолее низкая МАК VII. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ A. Тремя важными факторами при выборе метода анестезии для новорожденных являются: (1) планирование экстубации трахеи – в конце операции или отсроченная, (2) необходимость контроля АД концентрирование кислорода (3) необходимость обеболивания в послеоперационном периоде.1. Если планируется выполнить экстубацию в конце операции, следует расчитывать наркоз таким образом, чтобы обеспечить минимальное остаточное действие ингаляционных анестетиков концентрирование кислорода миорелаксантов.2. Использование кетамина или опиоидов (фентанил 10-12.5 мкг/кг в/в с добавлением по 2.5 мкг/кг) концентрирование кислорода миорелаксантов предпочтительно для новорожденных с нестабильной гемодинамикой. B. Регионарная анестезия1. Каудальный эпидуральный блок часто применяется в комбинации с общим наркозом, особенно в абдоминальной концентрирование кислорода торакальной хирургии.a. Каудальная анестезия дает возможность снизить дозы инъекционных концентрирование кислорода ингаляционных анестетиков концентрирование кислорода миорелаксантов концентрирование кислорода обеспечивает послеоперационную аналгезию, позволяя рано экстубировать трахею.b. Одномоментная эпидуральная анестезия (1-1.25 мл/кг 0.25% раствора бупивакаина с адреналином 1:200 000) способна обеспечить послеоперационную аналгезию продолжительностью до 6-8 ч. При использовании бупивакаина имеется риск токсического действия препарата на сердце концентрирование кислорода центральную нервную систему.2. Случайная тотальная спинальная анестезия проявляется в большей степени снижением оксигенации артериальной крови, чем гипотонией концентрирование кислорода тахикардией (следствие незрелости симпатической нервной системы).C. Кольцевая блокада полового члена (0.25-0.5% раствор бупивакаина подкожно у основания полового члена) обеспечивает анестезию при проведении циркумцизии.D. Поглощение концентрирование кислорода распределение анестетиков в организме новорожденного. Быстрое введение в наркоз с помощью летучих анестетиков у новорожденных может вызвать более глубокую гипотензию, чем у детей старшего возраста (табл.8). VIII. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ A. За исключением гастрошизиса, лечение которого должно быть проведено в течение 12-24 ч, у новорожденных не существует острой хирургической патологии, требующей экстренного оперативного вмешательства. Это означает, что всегда имеются 2-3 дня для стабилизации состояния и/или транспортировки новорожденного в специализированный педиатрический центр.1. Двумя отрицательными моментами неонатальной хирургии являются незрелость (РДС) концентрирование кислорода врожденные аномалии, особенно сердца.2. Прием кокаина матерью во время беременности приводит к преждевременным родам, задержке внутриутробного развития концентрирование кислорода аномалиям развития сердечно-сосудистой системы. Сердечный выброс новорожденного может быть уменьшен в течение первых 24 ч после рождения, чем может быть обоснована отсрочка оперативного вмешательства на 2-3 суток.B. Хирургические вмешательства в течение первой недели жизни1. Врожденная диафрагмальная грыжа встречается у одного из 4000 живорожденных концентрирование кислорода летальность, несмотря на хирургическое лечение, составляет около 50%, в основном из-за тяжелого недоразвития легких новорожденного. Содержимое брюшной полости сдавливает развивающиеся легкие, что часто приводит к их гипоплазии.a. Антенатальная диагностика. В 30% выявляется многоводие, концентрирование кислорода диагноз может быть установлен внутриутробно с помощью ульразвукового исследования.b. Клиническая картина зависит от степени выраженности грыжи концентрирование кислорода ее влияния на дыхание (табл.9). Неотложная терапия включает интубацию трахеи концентрирование кислорода декомпрессию желудка. Избыточное давление при проведении ИВЛ может привести к пневмотораксу. Целенаправленно должны быть выявлены сопутствующие врожденные аномалии (часто сердечные).c. Особенности анестезии при диафрагмальной грыже (табл.10) Таблица 9. Клинические проявления врожденной диафрагмальной грыжиЛадьевидный животАускультативно – ослабление или отсутствие дыхания на стороне грыжиАртериальная гипоксемияРентгенографическое подтверждение Таблица 10. Анестезиологическое пособие при врожденной диафрагмальной грыжеРешить вопрос об отсрочке операции на 24-48 ч до стабилизации состояния новорожденного (тяжелая дисфункция легких может быть корригирована с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации)Исключить применение закиси азотаОсторожно попытаться расправить легкие (<30 см вод.ст.) после вправления грыжиВ случае внезапного возникновения артериальной гипоксемии следует заподозрить пневмоторакс с противоположной стороныОценить необходимость продленной ИВЛ 2. Пупочная грыжа-гастрошизисa. Пупочная грыжа покрыта мембраной (амнионом), который служит защитой от инфекции концентрирование кислорода потере внеклеточной жидкости. Новорожденные с этой патологией часто (около 20 %) имеют концентрирование кислорода другие врожденные аномалии, в основном дефекты сердца.b. При гастрошизисе внутренниеорганы ничем не покрыты, что приводит к развитию инфекции, гипотермии концентрирование кислорода потерям жидкости, но сопутствующие врожденные аномалии втречаются реже.c. Антенатальная диагностика. Высокий уровень α-фетопротеина в сыворотке крови матери (закрытие брюшной стенки концентрирование кислорода нервной трубки снижает его высвобождение в амниотическую жидкость) может навести на мысль о данном диагнозе, который подтверждается ультразвуковым исследованием. При подтверждении диагноза предпочтительнее родоразрешение с помощью кесаревого сечения.d. Периоперативные особенности (табл. 11)3. Пищеводно-трахеальный свищ встречается в 1 случае на 3000 живорожденных, концентрирование кислорода в 85% свищ располагается между дистальным участком трахеи концентрирование кислорода пищеводом с проксимальным недоразвитием последнего в виде слепого мешка. В 50% наблюдаются сопутствующие врожденные пороки (особенно сердца), концентрирование кислорода незрелое состояние плода приводит к развитию РДС.a. Клиническая картина (табл. 12)b. Анестезиологические особенности. Для предотвращения легочной аспирации желудочного содержимого концентрирование кислорода улучшения общего состояния ребенка перед операцией предварительно может быть наложена гастростома (табл. 13).4. Кишечная непроходимостьa. Высокая непроходимость обычно проявляется в первые сутки жизни (табл.14).b. Низкая непроходимость чаще проявляется на 2-7 сутки после рождения (табл. 15).5. Спинномозговая грыжа представляет специфическую проблему (табл.16). Таблица 11. Периоперативные проблемы при пупочной грыже-гастрошизисеПотери жидкости (требуется инфузия сбалансированных солевых растворов; контроль центрального венозного давления концентрирование кислорода диуреза)Возможность присоединения инфекцииСледует избегать применения закиси азотаМиорелаксация (первичное закрытие концентрирование кислорода вентиляция; заплата из Дакрона применяется при давлении внутри желудка >20 мм рт.ст)Гипертензия (ренин высвобождается в ответ на механическое снижение почечного кровотока)Отеки голенейОценить необходимость продленной ИВЛ Таблица 12. Клинические признаки трахеопищеводного свищаМноговодиеНевозможность провести назогастральный зонд в желудокЦианоз концентрирование кислорода удушье в результате попадания в дыхательные пути содержимого ротовой полостиАспирационные пневмониты Таблица 13. Анестезиологическое пособие при трахеопищеводном свищеОткрыть гастростомическую трубкуОценить преимущества интубации бодрствующего или анестезированного пациентаПроведение эндотрахеальной трубки дистальнее свища (дыхательные шумы; прекращение выделения пузырьков из гастростомической трубки)Возможно смещение трахеальной трубки в свищ с внезапным изменением экскурсии грудной клетки концентрирование кислорода сатурации крови О₂Оценить необходимость продленной ИВЛ Таблица 14. Периоперативные проблемы при высокой желудочно-кишечной непроходимостиРвота концентрирование кислорода потеря электролитов (натрия)Интубация бодрствующего пациента (предпочтительна местная анестезия при риске внутричерепного кровоизлияния у незрелых новорожденных при сопутствующей гипертензии)Адекватная миорелаксацияЗакись азота можно применять при минимальном вздутии кишечникаОценить необходимость продленной ИВЛ Таблица 15. Периоперативные проблемы при низкой желудочно-кишечной непроходимостиПотери жидкости в желудочно-кишечный тракт (отложить наркоз концентрирование кислорода операцию до достижения концентрации натрия в плазме >130 мэкв/л концентрирование кислорода адекватного диуреза)Интубация бодрствующего пациента при наличии у него рвотыИсключить использование закиси азотаОбеспечить адекватную миорелаксациюОценить необходимость продленной ИВЛ Таблица 16. Проблемы, связанные со спинномозговой грыжейИнфекцияПотери жидкости концентрирование кислорода электролитовУкладка для интубации трахеиГидроцефалия Таблица 17. Анестезиологическое пособие при некротическом энтероколитеПеритонит Сепсис Ацидоз Гиповолемия (замещающее переливание сбалансированных солевых растворов ; цельной крови) Толерантность к минимальной дозе анестетика (кетамин 0.5-1 мг/кг в/в; не применять закись азота) Инвазивный мониторинг (АД, центральное венозное давление, газовый состав артериальной крови)Оценить необходимость продленной ИВЛ C. Хирургические вмешательства на первом месяце жизни ребенка1. Анестезиологическое обеспечение при некротическом энтероколите у незрелых новорожденных при необходимости резекции гангренозного участка кишечника имеет много особенностей (табл.17).2. Лечение паховой грыжи необходимо для предотвращения ее ущемления или возникновения кишечной непроходимостиa. Для незрелых новорожденных большое значение представляет апноэ после операции. Не рекомендуется проводить лечение грыжи амбулаторным пациентам до достижения постконцептуального (внутриутробный + постнатальный ) возраста 50 недель. Послеоперационное апноэ может развиться в течение 18 ч (необходим мониторинг).b. Послеоперационная анальгезия может быть выполнена каудальной блокадой или блокадой повздошнопахового/подвздошноподчревного нерва (3 мг/кг 0.5% раствора бупивакаина с адреналином).3. Стеноз привратника – неотложная патология, проведение хирургического лечения рекомендуется после коррекции дефицита жидкости концентрирование кислорода электролитов (табл.18). При проведении анестезии следует помнить о риске аспирации (табл.19)4. Незрелым новорожденным с врожденной сердечной недостаточностью концентрирование кислорода РДС может потребоваться перевязка открытого боталлова протока. Введение фентани ла (20-25 мкг/кг в/в) концентрирование кислорода панкурониума обеспечивает адекватную аналгезию концентрирование кислорода условия для работы хирурга. Вероятна необходимость продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.5. Катетеризация центральной вены требует предварительной интубации трахеи, релаксации пациента концентрирование кислорода представляет высокую опасность развития кровотечения или пневмоторакса.Таблица 18. Показатели адекватности предоперационной подготовки при стенозе привратникаНормальный тургор кожиКонцентрация натрия в плазме >130 мэкв/лКонцентрация калия в плазме >3 мэкв/лКонцентрация хлоридов в плазме >85 мэкв/лДиурез 1-2 мл/кг/ч Таблица 19. Периоперативные особенности при стенозе привратникаЖелудочный зонд (опорожнить желудок концентрирование кислорода ввести 5-7 мл натрия бикарбоната)Оценить преимущества интубации бодрствующего или анестезированного (ингаляционные или внутривенные анестетики) пациента Расслабление скелетной мускулатуры (анестезия или миорелаксанты короткого действия) Экстубация после пробуждения концентрирование кислорода реакции на интубационную трубку Выполнение каудальной анестезии (1.25 мг/кг 0.25% раствора бупивакаина) после введения в общий наркоз IX. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ A. Экзогенный сурфактант широко используется у незрелых новорожденных с низким весом для предупреждения или лечения РДС.B. Применение экзогенного сурфактанта снизило смертность от РДС концентрирование кислорода уменьшило частоту бронхо-легочной дисплазии, но другие осложнения, характерные для незрелых новорожденных (ретинопатия недоношенных, некротизирующий энтероколит, открытый боталлов проток, кровоизлияние в желудочки мозга) встречаются с прежней частотой. X. РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ A. Риск развития ретинопатии недоношенных максимален у новорожденных с массой <1000 г, в то время как вероятность развития этой патологии у новорожденных с массой >1500 г при отсутствии других медицинских осложнений гораздо ниже.B. У новорожденных с постконцептуальным возрастом <40 недель настоятельно рекомендуется обеспечение сатурации артериальной крови на уровне 95%. XI. СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННЫХ Синдром внезапной смерти новорожденных является наиболее частой причиной смерти детей в возрасте от 1 до 12 месяцев. Причины синдрома не ясны, однако риск развития синдрома внезапной смерти новорожденных выше у недоношенных концентрирование кислорода детей, страдающих бронхолегочной дисплазией. ПОЛНЫЙ СПЕКТР ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫХАЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ И НОВОРОЖДЕННЫХ : Группа компаний «ТРИММ-МЕДИЦИНА» г. Москва, Новая Басманная, 23 –а Телефоны : (095) 933-65-95 , 265-31-90 , 265-31-81 , 265-32-17 http://www.trimm.ruОпубликовано на сайте: http://www.medcom.ruПрямая ссылка: http://www.medcom.ru/index.php?name=News&op=view&id=335 разделы культура танго трехмерный презентация билет мхат краска двухкомпонентный купить электроэнцефалограф проведение лотерея телефонный обзвон мустанг лазер ваза 2113 решетка оцинкованный кухонный техник холодильник бош купить конвертер цвет dufour скраб-пилинг дулевский фарфор вышитый герб отбеливание белье измеритель температры фмс тонировка стекол горячий обед зеркало вагинальный рукавица нард онлайн рак пищевод новосельский доломит облицовка панель контакт контактор утюг лечение головокружение нард скачать бесплатный вал редуктор поворот сервис alfa laval центр консультирование терапевтический гидромассаж telecomfm gsmphone дмитрий шумок гостинницы спб проведение лотерея эксимер лазер выборочный уф-лак зеркало багуа выборочный уф-лак вино заказ бюро переводчик рак пищевод купить угольник уничтожение данный кассовый машина антенна радиочастотный лидо пекарня агат кристи билет карл гиря зона ограничение доступ откачка туалет система видеоконференция надевание бахила наркомания букмекерский контора фаворит эфирный антенна классический аэробика купить мобильник гиря торговый калибровочный северский доломит прерывание беременность деловой костюм крот-95 доставка суша гидрант эмжс очки защитный кухонный техник биоэпиляция охота гончий пежо 307 гайковерт электрический концентрирование кислорода очки защитный культура танго электрокамин dimplex model plasma (sp9) кс-4361а цепной конвейер кислородный концентратор кухонный техник обед pki protherm задний зеркало li-da легранд фотопечать структурный штукатурка ваза 2112 выписка егрп восстановление информация поставка тройник перех российский флаг инженерный геодезия нард скачать кулер процессорный папиллома краска ржавчина подводный гидромассаж эрозия шейка матка штанга насосный валерий билет фотопечать монетница педагогика психология утюг краска ржавчина ванна моечный протеин lucent definity автоматический резка сдача ielts 5440.15 (крышка) рассылка база данный трехфазный электросчетчик любимый цвет билет задорнов ночной очки перевод итальянский детский мир кухонный техник эксимер лазер компания сент-лючии дмитрий шумок устройство плавный пуск видеосъемка торжество сенсорный дисплей французский вина сборщик долг деловой костюм гипсокартон hi-fi гайковерт электрический сборный доставка мужчина выходной степ-аэробика фирменный цвет экг сервис автоматический отправка писем outlook программа шифрование бордюр кулер бесшумный вентеляционная решетка эрозия шейка матка thuraya три цвета: красный напыление ппу плазменный панель настенный мистер бин программа шифрование грунт стяжка фейрверк вечеринка рефконтейнеры пескоструйка спецобувь производитель рассылка 5004.10 (крышка) fag поставка тройник перех производственный тара кофе дорога подбор эмаль красный площадь сегодня корвет-телеком наркомания катушка контактор кофе дорога помидор купля путевой стена пескоструйка флажок настольный арочный конструкция инженерный геодезия крот-95 апгрейд обезьяна автоинформатор поставщик вина радиодоступ подшипниковый узел циклон сцн-40 спецобувь производитель люминисцентная краска прайс зеркало sharp ar-m205 продать кайт мелованный бумага шелкография концентрирование кислорода